På sidan lägger vi in våra tankar, reflektioner, klargöranden och analyser utifrån den analytiska, integrativa och humanistiska psykologins utgångspunkter.

“Når aldrig fram till Freuds betydelse”

10 NOVEMBER 2022 PUBLICERAD AV REDAKTIONEN

Replik till Billy Larssons debattartikel om Freud. Ulf Hjelm har tagit Billy Larssons uppmaning till sig och läst hans bok om Freud.

Billy Larsson efterlyser konkret kritik i debatten. Så nu har jag läst hans bok. Den handlar detaljrikt om hur Sigmund Freud blev en systematiskt självbedragande och manipulativ lögnare som förvanskade sina observationer, patientdata och slutsatser.

Ett problem med Billy Larssons adekvata kritik är att hans analys är onyanserad och heller aldrig når fram till Freuds betydelser. Både Freuds behandlingsmetod och hans teori om det omedvetna var nydanande omkring år 1900. Ingen beskrev och analyserade heller före Freud effekter av biologiska mentala processer och strukturer i den mänskliga hjärnan, vilka även samverkade med skapade mentala strukturer och med medvetna och omedvetna minnesinnehåll i människans hjärna.

Billy Larssons analys når heller inte innehållen i den sanering av Freuds metod och vetenskapsteori som startades av psykoanalysavhopparna och som senare även fått förändrande effekter inom psykoanalys och psykodynamisk metod och vetenskapsteori. Att Freud var omöjlig och oförmögen att ändra sina många egensinniga hypoteser om sexualdriften förstod redan de första psykoanalysavhopparna och många andra för över 100 år sedan.

Här kommer ett mer konkret exempel. Larssons kritik av Josef Breuers behandling och fallbeskrivning om Fröken Anna O bygger på andrahandsuppgifter och kritiken är överförenklad. Larsson hävdar att Breuers behandling ”varken var någon kur eller någon katharsis”. Breuer botade inte Anna O, istället gjorde han henne beroende av morfin och sömnmedlet kloral med hallucinationer som följd. Fem veckor efter Breuers behandling avgiftades hon på ett sanatorium och fem år senare led hon fortfarande varje natt av hallucinationer. Det är vidare anmärkningsvärt menar Larsson att Breuer inte nämnde dessa uppgifter i den slutgiltiga fallbeskrivningen, eftersom det är svårt att skilja mellan symtomen vid hysteri och vid morfinabstinens. Breuers ursprungliga fallbeskrivning ändrades också inför publiceringen i boken Studier i hysteri. Fallbeskrivningen om Anna O är av dessa orsaker både osann och förvanskad.

Breuer borde naturligtvis inte ha utelämnat uppgifterna om det dubbla missbruket. Han borde ha redovisat vilka bedömningar han gjorde av behandlingen med kloral och morfin samt beskrivit deras effekter för behandling och för sjukdomsbild. Men förringar verkligen dessa utelämnanden alla andra värden i hans fallbeskrivning och i hans behandling?

Jag tycker inte det. En av Josef Breuers betydelser ligger i hans nya förståelse och i hans nya psykologiska metodinslag i behandlingen av Anna O. Samtidigt beskriver han också i fallbeskrivningen hur psykosociala och omvårdande åtgärder hade betydelse för hennes förbättring. Breuer beskrev sin patients komplexa och allvarliga sjukdom, hennes sociala och kognitiva understimulans, hennes överbelastning och utmattning vid faderns dödsbädd, och han förstod skräckupplevelsernas ackumulerade effekter i hennes psyke och han försökte att frigöra (och avreagera) de bundna skräckaffekterna med benämning, prat och spegling av hennes utsagor.

Några av Billy Larssons resonemang i avsnittet om vägen framåt är samtidigt högintressanta, och de borde ha utvecklats mer i detalj. Han förespråkar en helt skolriktningsfri psykoterapiutbildning med flera specialistinriktningar, vilka bygger på forskning, generella och specifik kunskaper, bland annat om förändringsfaktorer och orsaker till olika former av psykisk ohälsa. Integrativa strävanden inom moderna psykoterapier, många nya avgränsade metoder samt självständiga skolriktningsfria metoder borde enligt honom göra en sådan psykoterapiutbildning möjlig. Jag hoppas uppriktigt att någon startar en sådan psykoterapiutbildning.

Jag uppskattar också Larssons beskrivning om hur behaviorister och beteendeterapeuter med den tredjevågens KBT har börjat närma sig andra moderna behandlingspsykologiers utgångspunkter, begrepp och metoder. Vi ser den mer skolriktningsfria inriktningen idag, inte bara inom KBT, utan även inom psykodynamiska, humanistiska, analytiska, kognitionsteoretiska och familjeterapeutiska traditioner. Precis som Larsson säger finns de mer skolriktningsfria inriktningarna inom metoder som utgår från mentalisering, affektfokus, klargöranden och acceptans, psykoedukation, medveten närvaro, schematerapi, feedback-informerad terapi, Act-terapi eller compassion fokuserad terapi, för att nämna de mer kända.

För mig handlar den pågående utvecklingen om många faktorer och om att psykologin sedan länge är en väl etablerad, väl differentierad och kunskapsrik vetenskap, vars utövare går många vägar för att ständigt uppdatera och tidsanpassa psykologin som vetenskap. Behandlingspsykologin och psykoterapin rymmer också konflikter, motsägelser, nedvärderingar, idealiseringar, integrationer, nytänkanden och självsanering, vilket driver på teori- och metodutvecklingen.

Samhällsförändringarna, kunskapsackumulationen och tiden har sin gång, och i psykologins historia finns ett mycket stort antal betydelsefulla psykologer, vilka idag är obekanta för oss. Finns det överhuvudtaget någon klinisk psykolog som idag arbetar som Freud, Watson eller Skinner gjorde?

Freud fortfarande betydelsefull för psykologivetenskapen

20 OKTOBER 2022 PUBLICERAD AV REDAKTIONEN

Ulf Hjelm svarar Billy Larsson efter debattartikeln om Freud.

Jag håller med Billy Larsson om att mytbildningen omkring Sigmund Freud är besvärande. Freud var spekulativ och uppenbarligen dominant, och de kritiska och konstruktiva avhopparna var många. Men Freuds psykologi måste ändå sättas in i fler sammanhang för att vi ska förstå de viktiga värden som finns i hans psykoanalys och i hans teoribildning.

Först vill jag säga att jag arbetar integrativt med en bas i humanistisk och epigenetisk psykologi, psykiatrisk etiologi och aktuell forskning. Till mina viktigare inspiratörer hör också Sigmund Freud och Burrhus Frederic Skinner. De två tillhör psykologihistoriens mer egensinniga och inflytelserika psykologer. Mycket är speciellt med dem, men här ska jag endast ta upp aspekter omkring Freud och hans psykologi.

Freud som var neurolog blev under tidigt 1880-tal privat allmänpsykiatrisk läkare i Wien. Han influerades starkt av Josef Breuers behandling av patienten Anna O under åren 1881 till 1882 och av Jean-Martin Charcots teorier och arbete med hysteriska kvinnliga patienter i Paris 1885. Begrepp som traumatisk neuros (Oppenheim 1889), traumatisk chock, traumatiska minnen och undermedvetna processer hade börjat användas internationellt av dåtidens psykiatrer, som ett möjligt mentalt led i uppkomsten av neuroserna, vilka alla ansågs vara organiskt orsakade.

Josef Breuer är den neurolog och psykiater som publicerat psykiatrihistoriens första detaljerade anamnes i sin fallbeskrivning om Fröken Anna O. Fallbeskrivningen är mycket läsvärd, och i den framgår det tydligt hur Breuer avstod hypnostekniken. Han lyssnade, anpassade sig, tolkade beteenden och utsagor samt frågade undersökande. Under 1890-talet gick sedan Breuer och Freud skilda vägar, förmodligen på grund av deras olika syn på sexualiteten som etiologisk neurosfaktor.

Därefter utformade Sigmund Freud helt självständigt grunderna i den psykoanalytiska metoden och teoribildningen. Freud började då behandla patienter som låg på en soffa i hans behandlingsrum med uppgift att associera fritt utan någon censur. Freud tolkade sedan patienternas tankeflöden, berättelser, reflektioner, beteenden och ångestreaktioner utifrån sin modell. Förutom sexualdriften handlade hans teorier om psykologiska trauman, psykologiska försvar, emotioner, mentala smärtor, minnen, symtombildning samt om deras konsekvenser för lidanden, sorg, ångest och mental strukturbildning i den mänskliga hjärnan.

År 2022 lever vi med helt andra förutsättningar än Freud gjorde, och vi har avsevärt fler specifika faktakunskaper inom många fler områden. Idag är det enklare än någonsin att instämma i den interna och externa kritik som Freud alltid har fått. Freud fick kritik för ett ensidigt fokus på sexualdriften, för en torftig motivationsteori, för teorin om primär och sekundär bortträngning av sexuella upplevelser, för en onyanserad syn på psykologiska försvar, för teorin om oidipuskomplexet, för sin patriarkala kvinnosyn, för sin drömtydning och för teorin om omedvetna fantasier.

Alla vuxna som varit förälskade och/eller skaffat barn vet att sexualiteten är betydelsefull, och alla som arbetar med barn eller pratar med barn vet att de tidigt intresserar sig för hur barn kommer till, och en del barn och unga börjar också att onanera och njuta tidigt av sin sexualdrift. Och många barn och unga utsätts för sexuellt våld, vilket får flera negativa effekter för dem. Men Freuds betydelse ligger – för oss – inte i hans expansion av sexualdriften som upphov till all njutning, libido och kärlek.

Freuds betydelse ligger i annat. Före Breuer och Freud undersökte inga psykiatrer och psykologer patienternas smärtsamma emotionella upplevelser och deras minnesbildningar i relation till uppkomsten av mentala blockeringar, konflikter, sorg, ångest, avvikelser och psykisk ohälsa.

Freuds behandlingsmetod och hans beskrivning av begreppet omedvetet var nydanande under början av 1900-talet. Allt som fanns lagrat i individens hjärna som minnen, emotioner, händelser, intentioner, kunskaper, bilder och emotionella värderingar – och som inte var medvetna i stunden – var omedvetet, och det omedvetna hade stor betydelse för oss människor menade Freud.

Ingen beskrev heller före honom att det i individens hjärna finns biologiska funktionella mentala strukturer, uppbyggda emotionella och kognitiva strukturer samt enskilda minnen vilka alla var betydelsebärande för individens kunnande, värdering, ideal, moral, personlighet och psykiska mående.

Freuds beskrivning av psyket som topografiskt, strukturellt och dynamiskt har under åren inspirerat många människor, privatpersoner som professionella. Psykologer och psykoterapeuter har också självständigt och inom nya behandlingsinriktningar byggt vidare utifrån tankegångar i dessa grunder.

Den klientcentrerade terapins grundbultar

Carl Rogers klientcentrerade terapi utgick från hans forskning och hans behandlande erfarenhet. Han stod samtidigt också på en bred integrativ vetenskapsteoretisk grund med specifika influenser från behaviorism, psykoanalys, gestaltpsykologi, psykodynamiska psykologi, andras forskning, amerikansk akademisk psykologi och social vetenskap. Rogers terapi fanns i det amerikanska samhällets nav och kultur. Rogers hade en holistisk syn på människans utveckling., många medvetna och omedvetna faktorer var betydelsefulla för att skapa livskraft och psykisk ohälsa.

Grundbultarna i den klientcentrerade terapin handlade om fokus på individ, acceptans, empati, identifikation, vägledning, klargörande, förståelse och förändring. Terapiprocessen handlade om klientens och terapeutens möten och samspel, om upplevelser, behov och funktioner, om terapeutens lyssnande, respekt, förhållningssätt och förklaringsmodell.

Rogers beskrev vetenskapsteoretiskt den klientcentrerade terapin som en komplex multimodal process. Människans motivation och hennes utvecklingskrafter fanns i hennes biologi i hennes upplevelser och känslor i sociala samspel i samhällskulturen. Människans personlighet var resultat av en komplext tillväxande process.

I varje barn fanns enligt Rogers en inneboende strävan efter att förverkliga sig själv, sina förutsättningar och sin personlighet. Självförverkligandet fanns från livets start.

Rogers grundsyn påminner mycket om Jean Piagets utvecklingstanke, att barnet själv skapar sin logiskt induktiva kognition i successiva steg genom samspel mellan motorik, emotion och kognition. Kognitionen blir efter hand allt mer fri från emotionen, och individens första intelligens handlar om affekt-kognitiva minnen och slutsatser som spädbarnet skapat själv.

Humanistisk psykologi. Livsvärden och existentiell ångest

Vi som arbetar individcentrerat, behovsbaserat och flexibelt har länge metodutvecklat annorlunda än de som idag arbetar med strikta metoder som de evidensbaserar med randomiserade studier. Vi har istället kvalitetssäkrat och utvärderat behandlingsarbetet med andra vetenskapliga metoder, utredningar, bedömningar, kartläggningar, test och/eller skattningsskalor.

Vår utgångspunkt är att psykologin sedan länge är en väl etablerad men föränderlig vetenskap med många forskningsfällt och många behandlingsinriktningar. Samhällets ständiga förändringar med nya behov och nya problem har gjort att sociologins, pedagogikens och psykologins fixstjärnor avlöst varandra i snabb takt.

Idag kan vi med vår modell integrera behandling med kartläggning, målplanering, utvärdering och evidensbasering i varje session. Vilket vi oftast vill med små barn. Fit-outcomes är ett evidensbaserat instrument som gör att terapi med barn och unga blir både tryggare, säkrare och enklare när komplexa psykologiska processer kan synliggöras, värderas och bevaras digitalt.

I artikeln ska vi beskriva hur vi tillämpar den moderna humanistiska psykologins metod och teori. Vi ska också beskriva hur den existentiella ångesten successivt växer fram hos dagens unga. Både existentiell problematik och existentiell ångest är vanliga för behandling inom sjukvården, men de finns inte som diagnoser i sjukvårdens manualer, vilket är en brist. Existentiell ångest kodas istället oftast som Ångesttillstånd, ospecificerat, F 41.9.

Enligt humanistisk psykologi är människans grundläggande behov viktiga för individens utveckling. De handlar om individens behov av föda, vätska, frisk luft, säkerhet, relationer, omtanke, sex, fortplantning, uppskattning och självförverkligande. Grundläggande behov handlar också om människans behov av kärlek, trygghet, gemenskap, lycka, glädje, hopp och tro samt om hur behoven tillgodoses. Tillfredsställda behov ger upphov till positiva livsvärden som samhörighet, tillit, ambitioner, intresse, livslust, sammanhang, spontanitet, skparglädje, självständighet och socialt engagemang, medan den existentiella ångesten handlar om känslor av hopplöshet, förtvivlan, nedstämdhet och meningslöshet.

Förtvivlan och hopplöshetskänslor uppstår i själva livet i vardagen. Kränkningar, misslyckad skolgång, ofullständiga betyg, mobbning, torftiga livsvillkor, dolda hot, våldsutsatthet och/eller återkommande oro och rädsla är upplevelser som genererar besvikelser, tvivel på sig själv, mental smärta samt påverkar självkänsla och självförtroende negativt.

Besvikelser, ihållande oro och tvivel på sig själv, på sin förmåga och på sitt värde som människa urholkar successivt livsviljan, tron på sig själv, glädjen till livet. Till slut uppstår existentiell ångest på grund av de mentala påfrestningarna.

Vår erfarenhet är att unga vuxna som har existentiell ångest ofta också saknar mål, mening och sammanhang med sitt liv. De är ensamma, osäkra och otrygga. De kan känna sig osynliga och vara utan vänner och kompisar på fritiden. De kan vara rädda för förändringar. De kan ha tagit mycket ansvar för sig själva eller för en sjuk eller missbrukande förälder. De kan ha hamnat i kläm mellan två bråkande föräldrar eller de kan ha inlärningssvårigheter eller en utvecklingsavvikelse och ha misslyckats med skolan. De kan leva i ett socialt utanförskap, skolka eller ha hög ogiltig skolfrånvaro. De kan vara dataspelberoende som enda meningsfulla aktivitet. eller i smyg vara på väg in i annat riskbruk som småstölder, droger och alkohol.

Alienation, förlust av livsglädje och kraftlöshet är konsekvenser som Abraham Maslow beskrev av eftersatta basala och existentiella behov. Torftig uppväxt, fattigdom och misslyckad utbildning var annat som enligt Maslow påverkade ungas hälsa negativt och hindrade dem från att bli självständiga och utvecklas optimalt.

Ungdomar är olika som individer på grund av den genetiska normala variationen, utvecklingsavvikelser och på grund av unika personliga kvaliteter, upplevelser, minnen och förhållningssätt. Ungdomar har olika begåvningar, förmågor och temperament och de klarar av mentala utmaningar, svårigheter, motgångar, besvikelser och påfrestningar olika bra.

Ändå är vår erfarenhet att besvikelser, negativa affektupplevelser, lagrade negativa minnen, emotionell ensamhet och bestående mental belastning begränsar alla ungas möjligheter och dränerar deras psyken på livskraft. De unga förlorar successivt intresse, vilja och lust till livet. De förlorar successivt glädjen, skrattet, ambitioner och sociala kontakter, när den existentiella problemtiken ökar i intensitet.

Ansamlade mentala smärtor, ensamhet och sviktande självkänsla övergår successivt i ändrade förhållningssätt, ändrade vanor och känslor av hopplöshet, förtvivlan och uppgivenhet, och till slut uppstår nedstämdhet och existentiell ångest. Unga har då också ofta självmordstankar men de är sällan suicidala, om de inte använder droger eller är impulsiva som personer. I mer långdragna destruktiva processer uppstår också till slut skuld- och skamkänslor, kraftig trötthet, utmattning, förvirring och/eller allvarlig självdestruktiv impulsivitet, och självmordsrisken ökar då högst väsentligt.

Humanistisk psykologi handlar inte bara om människans mentala utveckling utifrån hennes många väl differentierade grundläggande fysiska, sociala och individuella behov av självkänsla och tro på sig själv (ett gott självförtroende). Humanistisk psykologi handlar även om människans behov av rättvisa, skapande, religion, moral, kultur och skönhet samt om människans kontroll, ilska, makt, hat, aggression och förlust av kärlek, tro och positiva livsvärden.

Humanistisk psykologi var enligt Abraham Maslow en holistisk biologisk psykologi. Även människans behov av rättvisa, skapande, religion, moral, kultur och skönhet utgick från hennes differentialbiologi. Även de existentiella tilläggsbehoven var instinktoida behov, vilka samspelade med sociala, kulturella och samhälleliga värden och strukturer.

Människans behov av skapande, sång och musik finns exempelvis i hennes genetik men alla individer är inte lika mästerliga som de skickligaste musiker och konstnärer. Flera av oss förblir perspektivlösa, färgblinda och tondöva hur mycket än pedagoger, skola och andra övar med oss, men oftast älskar, njuter och berörs vi ändå av konst och musik!

Idag vet vi genom medicinsk och psykologisk forskning att ihållande och bestående mental anspänning får flera effekter i människans hjärna ända ner på transmittorsubstansernas nivåer. I svåra fall rubbas kroppens och hjärnans neuronala, endokrina och tertiära samspel. Utmattning, hallucination, depression och/eller ångest är några allvarliga tecken på att hjärnans komplexa funktioner upphört att fungera samstämt i balans.

De första obalanserna i psyket och i hjärnan hos unga visar sig i återkommande oro, osäkerhet, irritation, ilska, humörsvängningar, tvivel och/eller rädsla samt i psykosomatisk problematik som huvudvärk, ont i magen och sömnstörningar. De visar sig i förlust av positiva livsvärden och förlust av glädjen till livet. Reaktionerna är tidiga tecken på en begynnande psykisk ohälsa, vilken måste tas på allvar, kartläggas och åtgärdas och behandlas så tidigt som möjligt, innan problemen övergår i ångest och annan allvarligare psykisk ohälsa. Det är alltså etiologiskt och behandlingsmässigt viktigt att inte likställa rädsla, oro och psykosomatisk problematik med ångest. Ångest, rädsla och oro är olika affektiva reaktioner och kvaliteter.

Sjukvårdens syn på ångest har förändrats genomgripande på kort tid

Sjukvårdens syn på ångest har förändrats på kort tid. Sjukvården förespråkar idag en ny ångestteori. Vårdguiden 1177 skrev i februari 2022 att ångestens egentliga syfte är överlevnad, att hjärnan inte kan skilja på verkliga hot och rädsla och att ”ångest är rädsla eller oro som känns i kroppen. Det är obehagligt men inte farligt att ha ångest” (1).

Psykiater Anders Hansen (2) förklarar den nya ångestteorin på följande sätt: ”Ett synsätt som ligger mer i linje med dagens kunskap är att ångest är en naturlig försvarsmekanism som har skyddat oss mot faror och att ångest ofta är ett tecken på att vi fungerar helt normalt” (sid 61-62).

I citatet beskriver Anders Hansen kärnan i den kognitiva beteendeterapins grundsyn. KBT-psykologer anser också att ångest är hjälpsamt med problemlösning (3) och att ångest har varit helt avgörande för mänsklighetens evolutionära överlevnad (4).

Uppfattningen om den ofarliga ångesten återfinns idag i flera betydelsefulla samhälleliga sammanhang, exempelvis på riksorganisationen Hjärnfondens webbsida (5).

Barnpsykiater Christopher Gillberg (6) beskrev år 2000 ångest på ett helt annat sätt: ”Oro och ängslan är universellt förekommande i vardagslivet och är därför att betrakta som normala företeelser. Sådan diffus, fritt flytande ångest som upplevs nästan i varje ögonblick, eller sådan som gränsar till eller faktiskt innebär panik, är dock att betrakta som sjuklig. Flertalet människor har aldrig upplevt ångest av detta slag och det kan bidra ytterligare till den drabbade individens hopplöshetskänsla genom bagatelliserande jämförelser med egna upplevelser av ångest(>alla har vi ju lite ångest ibland<)” (sid 131).

Jag delar Gillbergs grunduppfattning om ångest. Den fritt flytande ångesten är strak, skrämmande och mycket obehaglig. När man behandlat patienter med fri och svårkontrollerad ångest förstår man att ångest är något ovanligt, skrämmande och farligt, något som avviker från det normala.

Den ångest som är dagligen återkommande, som hos patienter med Generaliserat ångestsyndrom, är mycket handikappande. Forskning och klinisk erfarenhet lär också ut att impulsiv och depressiv ångest kan vara livshotande, som vid självmord.

Min erfarenhet är att all ångest är hindrande och begränsande, socialt, emotionellt och kognitivt.

1. Vårdguiden 1177, 2022 Vad är ångest och vad beror den på?, https://www.1177.se/sjukdomar–besvar/psykiska-sjukdomar-och-besvar/angest/angest–starka-kanslor-av-oro/ 2022-02-03

2. Anders Hansen, 2021, Depphjärnan, Bonnier Fakta, Stockholm,

3. Lars-Göran Öst (red.), 2010, KBT inom barn och ungdomspsykiatrin, Natur & Kultur, Stockholm

4. Psykologiguiden Ung, 2022, Därför finns ångest, https://ung.psykologiguiden.se/kategori/angest-oro/ 20220218.

5. Hjärnfonden, 2022, Vad är ångest, https://www.hjarnfonden.se/om-hjarnan/diagnoser/angest/ 2022-02-25

6. Christoper Gillberg och Lars Hellgren (red), 2000, Barn och ungdomspsykiatri, Natur och Kultur, Stockholm

Ångest är ovanligt hos små barn

Vårdguiden 1177 skrev i februari 2022 att ångestens egentliga syfte är överlevnad och att hjärnan inte kan skilja på verkliga hot och rädsla och att ”Ångest är rädsla eller oro som känns i kroppen. Det är obehagligt men inte farligt att ha ångest” (1).

Vårdguiden 1177 beskrivning är förvånande, eftersom vetenskap och forskning lär ut att ångest kan vara livshotande, som impulsiv och depressiv ångest, som kan leda till allvarliga självskador och självmord. För det andra hittar jag ingen forskning som visar att människans hjärna inte kan skilja på verkliga hot och rädsla. Ekmans och Friesens forskning (2) visar tvärtom att alla människor omedelbart kan skilja mellan emotioner som lycka, sorg, överraskning, rädsla, ilska och avsky hos andra, och människans hjärna borde då också kunna skilja mellan hot och rädsla i sig själv.

Vårdguidens beskrivning liknar den kognitiva beteendeterapins vetenskapsteoretiska resonemang. I boken KBT inom barn och ungdomspsykiatrin (3)framgår att ”Ångest och oro är en naturlig del i utvecklingen. Ångest kan till och med som normalfenomen betraktat hjälpa oss i samband med problemlösning eller på så sätt att vi upplever oss mer förberedda inför olika uppgifter och utmaningar som vi ställs inför i livet”, (sid 77).

Min erfarenhet som psykolog i barnomsorg och förskola och i klinisk behandling visar istället att ångest är mycket ovanligt hos små barn från ca ett år. Vid inskolning på förskolor med genomtänkta rutiner var exempelvis oro, blygsel, försiktighet, reservation, gråt och viss ängslighet något mer förekommande, medan rädsla, förtvivlan, mental avstängning och ångest som panik var ovanligt. Samtidigt har jag aldrig uppfattat reservation, blygsel, ängslan, rädsla och oro som liktydigt med ångest.

Ångest är som jag ser det ett neuro- eller psykobiologiskt tillstånd som handlar om starka känslor som panik, skräck, fruktan, förtvivlan, övergivenhet, misstro och hopplöshet. Ångest kan ha fler upphov men är inte en naturlig del i små barns utveckling.

Positiva affekter som intresse, nyfikenhet, glädje, välbehag, lugn och avkoppling brukar dominera små barns vardagsaktiviteter, vilka avlöses av avspänning, mat och vätska, vila och sömn. De positiva affekterna dominerar normalt all aktivitet, kommunikation, samspel och lek. Återkommande problem med oro, rädsla, ängslighet, koncentration och uppmärksamhet är precis som ångest alltid ett tydligt tecken på mental obalans eller psykisk ohälsa hos små barn.

1. Vårdguiden 1177, 2021 Vad är ångest och vad beror den på?, https://www.1177.se/sjukdomar–besvar/psykiska-sjukdomar-och-besvar/angest/angest–starka-kanslor-av-oro/ 2022-02-03

2. Ekman, Paul och Friesen, Wallace, 2003, Unmasking the face, Malor Books

3. Lars-Göran Öst (red.), 2010, KBT inom barn och ungdomspsykiatrin, Natur & Kultur, Stockholm

Myten om den ofarliga ångesten

Dagens sjukvård behöver en mer nyanserad teori om ångest och de närliggande affekterna, vilket jag kommer att skriva några inlägg om.

Jag ska inleda resonemangen med citat som beskriver en vanlig uppfattning om ångestens karaktär och betydelse.

På Vårdguiden 1177 kunde man i februari 2022 läsa följande: ”Syftet med ångest är egentligen överlevnad. Ångesten ger dig extra energi, så att du skulle kunna springa snabbt och försvara dig eller fly undan ett hot. Det är den extra energin som du upplever som ångest”. Citatet följdes av rubriken ”Hjärnan kan inte skilja på verkliga hot och rädsla”. Vårdguiden skriver också att ”Ångest är rädsla eller oro som känns i kroppen. Det är obehagligt men inte farligt att ha ångest” (1).

Psykologiguiden Ung är en ny webbplats som administreras och faktagranskas av Sveriges Psykologförbund. Där beskrevs ångest våren 2022 på följande sätt:

”Ångest finns av en anledning. Evolutionärt sett har ångest varit helt avgörande för människlighetens överlevnad. Idag är det andra faktorer som drar igång systemet.

Det är en svindlande tanke, men faktum är att vi människor levt majoriteten av mänsklighetens historia på savannen, under bar himmel och ibland vilda djur. Om det inte varit för kroppens (hjärnans) självutlösande alarmsystem hade vi aldrig överlevt. Vi hade blivit uppätna av lejon, förgiftats av ormar och växter, svultit eller fryst ihjäl.

Men tack vara förmågan att känna oro och ångest lärde vi oss successivt att hantera faror och överraskningar samt att planera hur vi skulle undvika dessa: `Vad ska jag göra om ett vilt djur rusar emot mig? Hur samla och spara mat så vi inte svälter?`

Så när ett vilt djur väl rusade fram ur buskarna var vi redo, hade tänkt hur vi skulle agera. Och tack vare det ökade adrenalinpåslaget, som såg till att mer blod pumpades ut i våra armar och ben, kunde vi bättre mobilisera energin, bli starkare, få mer kraft att hantera (slåss eller spinga ifrån) – och därmed överleva” (2).

Vårdguidens och Psykologiguiden Ungs beskrivningar är förvånande mot bakgrund av vetenskap, forskning och behandlande erfarenhet, som lär ut något helt annat.

Ångest kan vara både livshotande och mycket farlig, inte minst impulsiv och depressiv ångest. Ångest är en orsak till självmord. Ångest kännetecknar flera psykiatriska syndrom. Ångest är inte bara obehaglig, ångest är skrämmande med somatiska reaktioner och symtom. Ångest är avskärmande och är begränsande perceptuellt och kognitivt.

Även tillfällig ångest, ihållande oro och rädsla är skrämmande och begränsande och kan få skadliga effekter på sikt, vilket är en av flera orsaker till att svensk barnsjukvård och socialvård mycket länge arbetat förebyggande och behandlande med psykisk ohälsa. Efter SOU-utredningar startade exempelvis år 1942 Sveriges första barn- och ungdomspsykiatriska klinik i Karlstad; rådgivning till föräldrar var ett av uppdragen.

Jag hittar heller inga vetenskapliga data som talar för att ångest evolutionärt har varit helt avgörande för människlighetens överlevnad. Istället har vetenskapen länge betonat andra evolutionära överlevnadsfaktorer, som framväxten av homosapiens storhjärna (Cortex), skapande av redskap, mobilitet över hela Jordens yta och samverkan i stam och grupp. Andra evolutionärt främjande faktorer som betonats är människans förmåga till försiktighet, vaksamhet, uppmärksamhet, kommunikation, språk, logiskt tänkande och analys.

Jag har lärt mig att det i diagnostik och behandling är viktigt att skilja mellan ångest, ängslan, oro och rädsla, eftersom de är olika som affekt och emotion och eftersom de akut och internaliserat påverkar vårt mentala välbefinnande och vår psykiska status på skilda sätt.

1. Vårdguiden 1177, 2021 Vad är ångest och vad beror den på?, https://www.1177.se/sjukdomar–besvar/psykiska-sjukdomar-och-besvar/angest/angest–starka-kanslor-av-oro/ 2022-02-03

2. Psykologiguiden Ung, 2022, Därför finns ångest, https://ung.psykologiguiden.se/kategori/angest-oro/ 2022-02- 18.

Abraham Maslow som transcendental psykolog och som Epi-behaviorist och Epi-freudian

Abraham Maslow var mycket produktiv och idérik som psykolog. Han skapade ständigt nya begrepp, nya hypoteser och nya modeller. Till slut hade han under trettio års tid fram till sin död 1970 formulerat en egen psykologi med ett eget språk om människans behov, funktioner, kvaliteter och mentala vara. Han hade skapat ett komplex psykologiskt-filosofiskt teorisystem, vilket tillkommit genom strukturerad och intuitiv undersökning av människans mentala förutsättningar.

Maslow utgick från en breda holistisk kunskapsbas. Han strävade alltid efter att se hela människan över tid i samhället. Han utgick från det friska, hoppfulla, kreativa och produktiva och från det otillräckliga, avvikande, tungsinta och psykopatologiska. Han hade fokus på många faktorer samtidigt.

Abraham Maslow var integrativ som vetenskapsteoretiker. Han var påverkad både av psykoanalys och behaviorism. Både Sigmund Freud och John Watson var inflytelserika nytänkare inom behandlingspsykologin i början av 1900-talet. Sigmund Freud och hans psykoanalys förklarade psykopatologi och normalitet utifrån utveckling, störningar eller fixeringar kopplade till sexualdriftens mentala energier. John Watson och hans behaviorism riktade in sig på att förklara avvikande och normalt beteende som resultat av stimuli-respons-mekanismer och klassisk betingning som inlärning.

Abraham Maslow formulerade sin första behovsteori på 1940-talet. Han utgick då från en helt annan grund än behaviorism och psykoanalys. Med behovshierarkin såg han bortom sexualdrift och klassisk betingning. I Maslows behovsteori samverkade individens fysiologiska behov med behoven av trygghet, säkerhet, kärlek, sex, aktning och självförverkligande.

Maslow tänkte helt annorlunda än psykoanalysen om drifter, relationer, inlärning, emotioner, sociala värden och moraliska faktorer, och han kritiserade behaviorismen som begränsade psykologin till betingning och inlärning. Människans psykologi fanns enligt Maslow istället samtidigt i familjen, i samhället, i kulturen, i tiden och i individens biologi. Individens behov och utvecklingskrafter var differentierad biologi och psykologi i en social och kulturell tillvaro.

När Maslow sedan gick vidare inom den humanistiska psykologin, som också kallades för den tredje vägen eller den tredje psykologin, byggdes hans teorisystem ut med nya kunskaper, nya teorier och nya hypoteser:

”I interpret this third psychology to include the first and the second psychologies, and have invented the words ”epi-behavioristic” and ”epi-Freudian” (epi=upon) to describe it. This also helps to avoid the sophomoric two-valued, dichotomized orientation, for example, of being either pro-Freudian or anti-Freudian. I am Freudian and I am behavioristic and I am humanistic, and as a matter of fact I am developing what might be called a fourth psychology of transcendence as well” (sid 4, Maslow 1993 ).

Maslows transcendentala psykologi var inget metafysiskt och övernaturligt. Det var något konkret, kognitivt och överskridande. Människans transcendentala behov, funktioner och upplevelser hade Maslow reflekterat över länge, och han hade använt begrepp som multipla behov, relativ behovshierarki, kreativitet, peak experiences (extas/topp upplevelser), tilläggs-behov, vara-kognition, vis kognition, metamotivation.

Idag är Maslows intentioner med transcendensbegreppet mer uppenbara. Mycket av den moderna människans tilläggsbehov och (tilläggs)existens vilar på hennes transcendentala förmågor. Människans nyskapande och gränsöverskridande förmågor handlar ju inte bara om produktion och ekonomi, utan rymmer också viktiga sociala och emotionella och kognitiva värden.

Allt från odling, sömnad, maskiner, hus, byggnader, vägar och vitvaror, till sjukvård, äldreboenden, skola, Tinder, Teams och politik vilar på människans integrerade sociala, emotionella och kognitiva behov, på hennes gränsöverskridande nyskapande förmågor och på hennes metamotivation.

Begreppet transcendens hade många kloka betydelser i Maslows psykologi.

Maslow, Abraham, 1987, Motivation and Personality. Third Edition, ISBN: 0060419873, första upplagan gavs ut 1954

Maslow, Abraham, 1993, The Farther Reaches of Human Nature, ISBN: 0-14-019470-3, boken utgavs av Maslows hustru första gången 1971, ett år efter hans död.

Abraham Maslows motivations- och personlighetsteori

Abraham Maslow betonade alltid att han hade en holistisk syn på människan, att människans många behov var hierarkiskt integrerade och att behoven tillsammans utgjorde individens driv och utvecklingskrafter.

Maslow var epi-behaviorist och epi-freudian. Han var på 1960-talet även influerad av beteendeterapi och av psykodynamisk psykologi. Både icke verbal inlärning och social-emotionell identifikation var betydelsefulla i Maslows motivations- och personlighetsteori. Men han hade en mer komplex syn på utveckling och mognad. Operant inlärning och social-emotionell identifikation utgjorde endast två aspekter av personlighetsutvecklingen.

Maslow lade i sin vetenskapsteori stor vikt vid människans medfödda väldifferentierade bio-psykologiska utvecklingskrafter och hur de samspelade med varandra i behovshierarkin. De basala driftmässiga behoven handlade om fysiologi, som hunger, sömn och törst. De handlade om trygghet och säkerhet, om tillhörighet, kärlek och sexualitet, om respekt och uppskattning för andra och för sig själv, om självförverkligande, om kognition (att kunna, veta och förstå) och om estetiska behov.

Den äldre Maslow lade stor vikt vid människans skapande och gränsöverskridande behov och förmågor samt vid kulturens och moralens betydelse för tidig och senare utveckling i individen. Maslow ansåg att människans metabehov utgjorde den högsta nivån av motivation, som ger individen ett inre och yttre driv på en högre kunskapsmässig, social, etisk och själslig nivå. Dessa behov handlar om människans behov av sanning, godhet, sammanhang, spontanitet, skönhet, unikhet, autonomi, rättvisa och meningsfullhet.

Både människans grundläggande behov och hennes existentiella metabehov fanns i individens biologi i samspel med kultur, samhälle och individens utveckling. Personligheten mognade och utvecklades genom mentala, sociala och biologiska processer i ”hierarch of instinctoid basic needs and metaneeds” (sid 31, Maslow, 1993).

Av Maslows resonemang och beskrivningar av vara-kognition, brist-kognition och metamotivation framgår att psykisk ohälsa kunde uppstå på grund av många olika faktorer tidigt eller sent under en människas liv. Den personliga tillväxten kunde hindras genom brister i de grundläggande behoven, och då uppstod tillfälliga psykologiska bristtillstånd, som nedsatt social, emotionell och kognitiv funktion eller deprivation och traditionella psykiatriska tillstånd.

Likaså kunde individen tillväxt misslyckas genom brister i de skapande, sociala och moraliska tilläggsbehoven, och då uppstod psykisk ohälsa som alienation, meningslöshet, förlust av livsglädje, otillräcklighetskänslor, tristess, brist på självaktning, existentiella, andliga och filosofiska kriser, resignation, hopplöshetskänslor, cynism, grubblerier, avsaknad av planering, mål och relationer, nedsatt kognitiv förmåga. Bristtillstånden kunde också resultera i oärlighet, ondska, kaos, förlust av anknytning, brist på motivation, enformighet, laglöshet, kraftlöshet, osjälvständighet.

Inre eller yttre konflikter kunde skapa nyfikenhet, kreativitet, framsteg och utveckling. Men inre och yttre konflikter kunde även aktivera psykologiska försvar, exempelvis som förnekan, bortträngning och projektion, i en process som kunde leda till psykisk ohälsa.

Maslow beskrev ”undvikande att växa” som ett existentiellt försvar som en individ kunde använda när hon fruktar eller oroar sig för att förverkliga sina önskningar eller livsmål. Undvikande kan också användas som försvar när en individ fruktar nya utmaningar på grund av tidigare misslyckanden, misstag, felbeslut eller skamreaktioner.

Mycket skiljde Maslows motivations- och personlighetspsykologi från inlärningspsykologi och beteendeterapi och från freudiansk och psykodynamisk psykologi, inte minst i beskrivningen av normalutvecklingen och av uppkomsten av psykisk ohälsa:

1. Maslows vetenskapsteori beskrev människans många väldifferentierade medfödda inneboende samordnade grundläggande behov som driv och utvecklingskrafter. Behoven tillgodosågs och utvecklades relativt och hierarkiskt. Brister kunde resultera i mentala avvikelser.

2. Skapande, kultur, moral och människans överskridande förmågor var betydelsefulla för mänsklighetens och individens utveckling. Människan hade många existentiella metabehov, vilka måste tillgodoses, annars uppstod avvikelser och störningar.

3.Maslow hade en komplex multifaktoriell syn på orsaker till psykisk hälsa och till psykisk ohälsa.

Maslow, Abaham H., 1993, The Farther Reaches of Human Nature, Penguin Arkana, New York

Klokheten i Abraham Maslows behovspsykologi

Abraham Maslow är en av våra viktigare inspiratörer. Det mest betydelsefulla för oss finns i hans tidiga humanistiska psykologi. Då hade Maslow ett konsekvent utforskande fokus på individen, på hens många behov och på de grundläggande behovens ständiga samverkan. De fysiologiska behoven var drifter som ständigt måste samverka med varandra och med behov som trygghet, kärlek, aktning och självförverkligande. Senare beskrev Maslow (1993) bland annat neurosernas orsaker, människans metabehov och hens många typer av mentala överskridanden, och han beskrev ”peak experience” som självförverkligandets innersta mening.

Maslow var ständigt intresserad av medvetandets många mentala uttryck och skepnader, och han medverkade i bildandet av det som skulle bli Transpersonell psykologi med Stanislaf Grof som portalfigur. Grofs forskning riktade sig mot prenatala och perinatala medvetandetillstånd, tillstånd före och strax efter födelsen. Grof använde först psykedeliska droger, och när dessa förbjöds utvecklades den holotropiska andningstekniken i kombination med meditativ musik.

Vi vet inte om Abraham Maslow var positiv till LSD, hyperventilering och meditativ musik för att påverka och utforska människans medvetandetillstånd eller för att behandla psykisk ohälsa. Meditativ musik är en sak. Men vi har aldrig förstått användandet av LSD eller hyperventilering som psykologisk forskning och behandling. Samtidigt är seriös forskning om vuxnas och spädbarns medvetanden och kompetenser något värdefullt.

Det är istället Maslows grundläggande distinktioner och resonemang som är och har varit betydelsefulla för oss:

1. Människans behov är instinktoida och multipla.

2. Människan har grundläggande behov, kognitiva behov, estetiska behov och existentiella metabehov som samverkar med varandra i individens personlighetsstrukturer.

3. Individens behov avlöser varandra faktiskt, hierarkiskt och relativt.

4. Människans behov, exempelvis av trygghet, säkerhet, tillhörighet och kärlek, utgör medfödda utvecklingskrafter och mentala driv.

5. Människans behov finns automatiskt som driv, instinkter eller drifter, biologiskt, mentalt och socialt.

6. Människans existentiella metabehov finns i samverkan mellan individens biologi, psyke, samhälle och kultur.

Abraham Maslows (1987) var mycket tydlig med att människans perception, kognition, emotion och behov inte var betingade och inlärda utan fanns medfödda i människans biologi. Behoven var instinktoida. Hans uppfattning att människans behov var många och instinktliknande var faktiskt mycket betydelsefull.

Maslows teori innebar ett konkretiserande och en vidareutveckling av en tidig ståndpunkt inom psykologin som vetenskap.

När psykologin etablerades som akademisk vetenskap i Europa och USA under 1880-talet beskrev de tongivande psykologerna Wilhelm Wundt och William James att människan hade ett flertal betydelsefulla sociala, kognitiva och biologiska instinkter, som drifter, som genererade betydelsefull utveckling. Men i början av 1900-talet hade deras ståndpunkt ifrågasättas kraftfullt av John Watson och hans behaviorism. Indirekt hade även drifternas primära mångfald ifrågasatts av Sigmund Freuds sexualdriftsteori.

Vi ska senare i ett annat inlägg återkomma till John Watsons psykologi.

Maslow, Abraham, 1987, Motivation and Personality. Third Edition, ISBN: 0060419873, första upplagan gavs ut 1954

Maslow, Abraham, 1993, The Farther Reaches of Human Nature, ISBN: 0-14-019470-3, boken utgavs av Maslows hustru första gången 1971, ett år efter hans död.

Bortom freudiansk och behavioristisk psykologi

Carl Rogers är en av våra viktigare influenser. Grundläggande budskap hos honom är fokus på individen och på människans utvecklingskrafter. Driven framåt är många och att de finns inne i varje individ i organismen i samverkan med kultur och samhälle.

Carl Rogers (1951) och medarbetare skriver att den klientcentrerade terapin var formad av kliniska, vetenskapliga och filosofiska strömningar i sin kulturella miljö. Rogers nämner särskilt påverkan från Otto Rank, gestaltpsykologi, freudiansk och psykodynamisk teori, amerikansk akademisk psykologi, pedagogik, social och politisk filosofi.

Rogers utgår från att tillväxtens kraft och framåtriktning finns i biologin, i organismen, i individen. Människans behov är differentierade, kraftfulla, automatiska och självförstärkande, och de driver människan komplext framåt. Människans utvecklingskrafter är många och de finns oberoende av inlärning.

Den utgångspunkten förde den humanistiska psykologin bortom behavioristiska och freudianska begränsningar:

”The child will actualize himself, in spite of the painful experiences in so doing. In the same way, he will become independent, responsible, self-governing, socialized, in spite of the pain which is often involved in these steps (sid 490, Rogers 1951).

Rogers var tydlig med att de medfödda behoven får barn att röra sig framåt med automatik längs olika vägar samtidigt. Inlärning och mognad kunde stanna upp tillfälligt, men återupptogs alltid. Idag vet vi dessutom genom forskning (Bower 1981) att barn är kommunikativa och sociala från livets start. De är interaktionssynkrona, de söker kontakt och de kommunicerar med kroppens många uttryck och språk. Barn övar, de lär upp lukt, smak, syn, motorik och annan perception. De utforskar föräldrar, tingen och omgivningen noga under medvetandetillståndet lugn vakenhet.

Modern psykologisk forskning bekräftar den humanistiska psykologins erfarenhet, att medfödda funktioner, beteenden och behov inte styrs av klassisk och operant betingning.

Precis som Rogers antar vi att barn mognar och utvecklas mentalt av inneboende behov och krafter i biologin. Från start är det sådant som dofter, hunger, andra behov, synintryck, kroppskänslor, smärta, skrik, vila, aktivitet och sömn som påverkar barn och deras minnesstrukturer. På samma sätt påverkas barn av omgivningens aktiviteter, gensvar, beröm och uppskattning. Barn behöver dessutom mat, näring, omtanke och kärleksfull omvårdnad för att mogna och utvecklas och växa. Barn behöver likaså god fysisk omvårdnad och inte störas av brister, skador och sjukdomar i genetik och biologi för att mogna och utvecklas.

Uttryckt på ett annat sätt. Gynnsam mognad och utveckling hos ett barn kräver optimal samverkan av ett stort antal förutsättningar och faktorer, och ett stort antal samverkande faktorer kan också störa barns mognad och utveckling..

För Carl Rogers var den psykiska ohälsans orsaker många och fanns i olika behovsbrister och misslyckad utveckling. För honom handlade den klientcentrerade terapins metod om självförverkligandets många olika effekter i individen. Metoden handlade om samarbete, empati, livsmål och acceptans, om förståelse och förändring, om gemensamma reflektioner, där klientens själv, självuppfattning och emotionella minnen är viktiga för att skapa nya förhållningssätt och ny mål i livet.

För Rogers var terapins syfte att individens yttre och inre upplevelser skulle symboliseras och omorganiseras som värden och storheter i klientens självstrukturer. I samspelet mellan klient och terapeut var äkthet, acceptans och förståelse tre nödvändiga förutsättningar för en lyckad terapi, där klienten skapade integration, förändring, inlärning och goda relationer.

”As the client experiences the attitude of acceptance with the therapist holds toward him, he is able to take and experience this same attitude toward himself. As he thus begins to accept, respect, like, and love himself, he is capable of experiencing these attitudes toward others” (sid 160, Rogers 1951).*

I psykologisk behandling med barn och unga vuxna är sådana möten och samspel betydelsefulla. Identifikationer, klargöranden, acceptans, förståelse och förändring är något känsligt, basalt kognitivt, något affektivt konkret, något som är avlägset från vetenskapsteorins tunga, högtravande och svåra ord.

Före Carl Rogers och Abraham Maslow förespråkade freudiansk och behavioristisk psykologi helt andra förklaringar till psykisk sjukdom och psykiska avvikelser. Freud betonade sexualdriften och senare även aggressions- och dödsdriften som sjukdomsorsak. Behaviorismen och beteendeterapin såg orsakerna till psykiska symtom och avvikelser i klassisk betingning, operanter och inlärning.

Carl Rogers syn på etiologi (orsaker), på självförverkligandets betydelser, på basal social kärlek och på behovens många inneboende driv är fortfarande ingen självklarhet inom dagens behandlingspsykologi.

Rogers, Carl,.R, 1951, Client-Centered Therapy, reprinted 2002, St Edmundsbury Press Ltd, Suffolk

Bower, R.G.T, 1981; Barnets tidiga utveckling, Liber, Stockholm